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生年月日   (例:2009/01/01)

●車両情報

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エンジン型式   
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走行距離   キロ
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ミッション      

●商品購入店情報

購入店舗   
購入日   (例:2009/01/01)
取り付け作業     
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●キャンペーンコード入力欄

キャンペーンコードNo
※同梱してあるキャンペーン用紙に記載

●取付情報
※製品・取付箇所が分かるような画像を2枚以上添付して頂ければ幸いです。
※当社HP内に、頂いた取付情報を掲載するかもしれません、ご了承ください。

ニックネーム(サイト掲載時の名前)   
写真1   ※写真アップロード可能容量 2MB未満
写真2   ※写真アップロード可能容量 2MB未満
写真3   ※写真アップロード可能容量 2MB未満
取付時エピソードや取り付け後の感想、お勧めポイント、要望等有ればご記入下さい。   
この商品をどこで知りましたか?
例 友達・雑誌・HP・SNS等
登録しているSNSアカウント名を差支えなければお教え下さい。   例FB(太郎) ツイッター(花子)
どのような商品に興味ありますか?   
その理由を教えて下さい。   
ホームページ内ブログ     

※ キャンペーン期間中に取付情報を提供して頂いたお客様にはキャンペーン商品を差し上げております。
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